無痛分娩 Painless Labor <專題讀書報告> @ 職能治療師Rubie

無痛分娩 Painless Labor

作者 : 莊郁如 Rubie Elffie

這是Rubie花了很久的時間整理出來的產科實習讀書報告~

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謝謝!!

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一、前言
一個新生命的到來固然是喜悅的，而陪伴著新生命到來前之產痛卻也令許多產婦擔心卻步，術後傷口疼痛以及子宮收縮的疼痛是令人抓狂的。因此，如何減輕孕婦生產的種種疼痛，是一門值得探討與正視的議題。
「無痛分娩」是醫學進步的產物，所扮演的角色是藉由麻醉的技術，再加上止痛藥物的配合，減輕生產過程中的疼痛。不但能保持良好的子宮收縮、去除令人難以忍受的產痛、減輕產婦的痛苦、使整個產程變得可以接受，甚至讓生產成為一個愉快的經驗與回憶！所以只要是非急產，而且產婦無法忍受產痛時，無痛分娩方式對產婦來說是很大地助益。

二、文獻查證

(一) 無痛分娩之定義
無痛分娩就是產程中減少子宮收縮引起疼痛的方法，大多是運用麻醉技術來減輕產婦生產期間的疼痛，但前提是不能影響產程進展，也不能對胎兒、產婦造成不良影響；除了麻醉止痛外，也可利用放鬆技巧，以及伴侶、家人的支持，幫助產婦降低恐懼感，減輕痛苦(史等，2004)。

(二) 產痛機轉及無痛分娩之阻斷方式
分娩過程可分為三個階段，第一產程疼痛主要來自子宮頸擴張、軟化，感覺神經是經由T10~L1接受體，將痛覺傳遞至中樞，使得下腹部及下背部有疼痛、痙攣；第二、三產程疼痛主要來自子宮收縮、先露部位壓迫骨盆及陰道所造成會陰部牽扯的疼痛，神經傳導是以S2~S4分佈的神經皮節為主(林，2006)。各產程之狀態、陣痛部位及無痛分娩阻斷方式呈現如表1。

表1：分娩各產程之狀態、疼痛神經傳遞、陣痛部位及無痛分娩阻斷方式

產程	狀態	疼痛神經傳遞	陣痛部位	無痛分娩阻斷
第一產程	規則宮縮至子宮頸全開。	疼痛是由T10~L1的交感神經傳遞。	肚臍以下、下腹部、背部、鼠蹊部(後期最為疼痛)。	主要阻斷。
第二產程	子宮頸全開至胎兒娩出。	疼痛是由S2~S4的副交感神經傳遞。	會陰部、大腿、肛門。	(1)建議阻斷。 (2)若不完全阻斷，產婦用力較為正確。 (3)若持續阻斷，產婦也能配合用力，就不會影響。
第三產程	胎兒娩出至胎盤娩出。	疼痛是由S2~S4的副交感神經傳遞。	會陰部、大腿、肛門。	阻斷。

生產期間的疼痛對產婦及胎兒皆有影響，產痛引發產婦焦慮感、肌肉緊張、瞳孔放大、心跳加速、血壓上升、過度換氣，可導致母體及胎兒酸中毒、心肌受抑制；若在產檯上太久，易產生仰臥性低血壓症候群，使胎兒血流降低，出生時的Apgar Score得分也會降低(何、黃，2008)。

(三) 無痛分娩之適應症及禁忌症(石、陳、林，2005；余，2008；楊、陳，2005)

適應症	禁忌症
1.無胎兒窘迫。 2.良好、規律的宮縮，間隔3~4分鐘，持續1分鐘。 3.初產婦子宮頸擴張5~6公分；經產婦子宮頸擴張 3~4公分。 4.先露部位固定。	1.全身性敗血症、凝血功能異常(產前出血) 2.急性CNS病變 (腦膜炎) 3.背部、全身皮膚受傷、感染 5.脊椎側彎、腰椎畸形 6.產科急症、休克

(四) 無痛分娩之優缺點 (史等，2004)

優點	缺點
減少疼痛、縮短生產時間、減少胎兒損傷、減少會陰部裂傷及鬆弛、減少產後子宮下垂、可讓產婦分娩中保持清醒、減少剖腹產比例。	1. 副作用：低血壓、子宮收縮減緩、降低分娩時的力量、噁心、嘔吐。偶爾會有腰痠背痛情形，可能是因為產婦負荷變大、姿勢不佳所造成。 2. 麻醉藥劑貴、健保不給付，增加負擔。

(五) 區域麻醉方式
   區域麻醉是將麻醉藥物注射到與分娩疼痛相關的神經組織區域內，讓這些麻醉劑與神經直接接觸以防止神經衝動的傳遞，因此造成暫時性的感覺喪失，達到陣痛目的；同時產婦可以保持清醒以配合分娩過程的進行，因此可以降低麻醉藥物抑制新生兒呼吸的可能性以及減少產婦的併發症；較常用的區域麻醉法包括腰椎硬膜外麻醉法、脊髓麻醉法(曾、陳，2009)。

1. 腰椎硬膜外麻醉法 Lumbar Epidural Anesthesia

(1) 執行方式
    一般採取左側臥，將背部蝦米狀屈曲；導管通常置於L3~4或L4~5，先做局部麻醉再以Tuohy針做中央穿刺至硬脊膜外腔，置入導管於硬脊膜外腔約3~5公分(石、陳、林，2005)。每次加藥前應先回抽空針檢查是否有血液或脊髓液回流；施打前給予L/R 500~1000mL，避免交感神經阻斷後，血管擴張所造成的低血壓(楊、陳，2005)。
    在不干擾運動神經、不影響用力的情形下，減輕產痛之苦；產婦除可保持意識清楚，另可保留體力應付生產；此法是公認最可靠、最有效的減痛方法，副作用低，對胎兒幾乎無影響，目前臨床上所謂的無痛分娩即是此方式(石、陳、林，2005)。

(2) 依導管給藥方式比較 (陳等，2006)

導管給藥方式

特點

連續性硬膜外注射止痛 CEI
(Continuous epidural infusion)

1方式：使用輸注幫浦提供持續性的硬膜外麻醉
劑，然而，當分娩期間產婦若有副作用情形或麻醉劑需求改變時，麻醉人員需要調整輸注率。

2常用藥物：1%lidocaine、0.25%bupivacaine、
0.2%ropivacaine與嗎啡藥物合併
使用。

病人自控式硬膜外止痛 PCEA (Patient-controlled epidural analgesia)

1方式：當有產痛的感覺時，產婦可以自行利用PCEA的儀器去按壓劑量。使用的藥物與CEI相同，但在國內較少使用。

2優點:
a. 可使用較少局部麻醉劑，第一產程能降低產婦
   下肢無力，第二產程使產婦有較多力氣生出嬰
   兒
b. 產婦由於可以自行控制給藥，在疼痛與副作用
   間取得平衡，提高滿意度

(3) 腰椎硬膜外麻醉法常見之副作用及治療方式 (楊、陳，2005)

副作用	治療方式
1 低血壓 BP下降 > 20%通常是因為交感神經阻斷，血管擴張，導致靜脈回流減少	給予氧氣、大量輸液、左側臥、IV Ephedrine 5~15mg
2 意外血管內注射產生中毒，早期會有頭昏、耳鳴、口腔麻痺，嚴重時會有痙攣、心血管問題	少量thiopental 50~100mg可終止痙攣，並維持呼吸道通暢、適當給氧，必要時給予插管並使用強心劑維持血壓
3 意外脊椎內注射造成高胸椎、頸椎脊髓麻醉	給予插管、100%氧氣供應、大量輸液、左側臥、IV Ephedrine 5~15mg
4 硬脊膜穿刺頭痛	平躺、口服止痛藥、IV、硬脊膜外注射NS50~100mL或血液10~20mL

2. 脊髓麻醉法 Spinal Anesthesia

(1) 執行方式
    協助產婦採左側臥，將背部弓起呈蝦米狀，將藥物由L3~L4間注入蜘蛛膜下
    腔，麻醉效果快速、所需劑量較少，但會阻斷交感神經的作用，引發低血壓
    致使胎兒發生缺氧情形(林，2006)。

(2) 脊髓麻醉法之注意事項 (曾、陳，2009)
1 麻醉前30分鐘給予L/R 500~1000c.c.防止脊髓麻醉後之低血壓。

2 麻醉後平躺約6~12小時，產後亦須仰臥，並給予大量水分(約3000c.c./天)，預防麻醉後頭痛。
3 麻醉後於其背部右下方置一砂袋使子宮稍微偏左，減少低血壓、頭痛。
3. 區域麻醉之常見藥物 (石、陳、林，2005)

腰椎硬膜外腔阻斷 Lumbar Epidural Block	藥物	特色
	Ropivacaine (Naropin®)	1.新型局部麻醉劑。 2.低脂溶性、穩定、毒性低、耐受性大。 3.作用時間快速10~20分鐘，持續時間長。 4.可阻斷感覺、運動神經，僅適於硬脊膜外麻醉。 5.副作用：低血壓、噁心、心跳遲緩、暫時性感覺異常。
	Bupivacaine (Marcaine®)	1.長效型局部麻醉劑 (使用廣泛)。 2.高脂溶性、毒性高、術後恢復慢。 3.作用時間慢，持續時間長，具3~9小時效果。 4.運動神經阻斷較深。 5.使用不慎會引起休克、痙攣。
脊髓阻斷 Spinal Block	藥物	作用	副作用	使用目的
	Morphine (Morphine®)	作用於中樞神經與平滑肌，改變神經對痛的感受性與反應性，達到止痛效果。	噁心嘔吐、便秘、暈眩、輸尿管及膽管痙攣、呼吸抑制、血壓下降，昏迷。	給藥後分佈於全身，在腎、肝、肺中濃度較高。為鎮痛劑。
	Meperidine (Pethidine®)	作用時間2～4小時，可代替嗎啡當作鎮痛藥，適合產婦使用。	頭暈目眩、噁心嘔吐、便秘。	鎮痛效果，解除生產疼痛、術後疼痛。
	Droperidol (Fentanyl®)	鎮靜、安神、血管擴張、強效抗吐。	低血壓、心跳慢、昏眩、噁心嘔吐、便秘	減輕手術時嘔吐、噁心現象，麻醉前用。

(六) 無痛分娩之護理措施 (林，2006)

1. 無痛分娩前護理：
    (1) 協助填妥自費同意書並向產婦、家屬解釋執行過程及注意事項，提供訊
        息以減輕焦慮。
    (2) 協助產婦排空膀胱，避免無痛分娩後尿瀦留。
    (3) 執行前靜脈輸注1000c.c.並維持其通暢，預防無痛分娩時，刺激迷走神
        經而致胎心音、血壓下降。
    (4) 監測產婦生命徵象及胎心率變化。

2. 無痛分娩中護理：
    (1) 協助產婦左側臥，雙腿彎曲貼緊腹部，呈蝦米狀，協助露出下背部，維
        持正確姿勢。
    (2) 以無菌技術協助醫師進行無痛分娩。

(3) 妥善固定導管以免脫落。

3. 無痛分娩後護理：

    (1) 觀察產婦生命徵象、胎心音變化、子宮收縮情形、產程進展。
    (2) 觀察產痛情形，必要時依醫囑由穿刺導管給予止痛藥。
    (3) 背後有個針孔，其上覆蓋的紗布於產後12小時便可移除，保持背部乾燥
        清潔。
    (4) 注意導管之通暢。

三、結論
    無痛分娩為現今臨床上經常執行的止痛方法之一，使用無痛分娩與一般分娩比較，硬膜外麻醉可輔助非藥物性的護理措施，讓產婦不必承受劇烈的精神緊張或恐慌，減少不自主用力所造成的裂傷，並保持清醒去參與生產的情境。因此，醫護界應提供充分的資訊，讓產婦有知識以及選擇的權利，為產婦謀福祉，所以，所有醫護人員應該本著服務的精神以及合作上的共識。鼓勵準父母於產前共同接受生產教育的分娩計劃，若欲作無痛分娩，應先與醫護人員討論。護理人員對於產科常用止痛藥物及技術，應有相當的了解，建立局部麻醉給藥的作業流程以及監測指標，確保產婦與新生兒的安全。

四、參考資料
史麗珠、陶夙琪、林佳慧、羅良明、蔡榮財、郭璧如、劉苑菁、彭彥婷、高瑞
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何美華、黃樹欽(2008)．待產及分娩時的護理．於余玉眉總校閱，產科護理學(五
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    版，200-272頁)．台北：華杏。
陳聖桓、劉雪金、洪銚臣、施明宏、陳捷、蔡時彰、曾紀浩、黃樹欽(2006)．硬
    脊膜外病患自控式和連續硬脊膜外注射對產痛止痛的比較．長庚醫
    誌，29(6)，577-582。
曾英芬、陳信孚(2009)．待產及分娩時的護理．於李從業總校閱，實用產科護理
    (五版，414-471頁)．台北：華杏。
楊曜臨、陳宗鷹 (2005)．產科麻醉．慈濟醫學雜誌，17(6)，37-39。