治療性遊戲 Therapeutic play
作者 : 莊郁如 Rubie Elffie
這是Rubie花了很久的時間整理出來的兒科實習讀書報告~
在此與大家分享囉~
不過是有專屬版權的唷!!
請勿任意複製盜取!!
謝謝!!
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一、前言
兒科是一門非常具有挑戰性的專業，首先與幼童建立一個良好的互動就是第一難題，再者，幼童在各方面發展尚未成熟，對於疾病缺乏病識感，因此讓幼童順利地接受各種治療，是件不可能的任務。幼童尚未成熟的認知發展與有限的壓力及調適能力，促使其在住院時承受更大壓力。現今複雜的健康需求與縮短的住院天數，使得幼童與醫護人員建立信任關係的時間縮減，卻又必須快速地接受所施予的診斷與侵入性治療。這些變動，凸顯醫護人員主動透過遊戲協助幼童獲得疾病與住院相關知識、經驗與調適的重要性。因此醫護人員應結合治療性遊戲的技能在幼童的個別化照護，目的是為了透過遊戲來協助幼童表達內心的壓力、焦慮、擔憂，評估幼童對事件的認知、觀感與需要，從中協助調適，將治療性遊戲結合於照護過程，以有效幫助幼童正向因應與復原，朝無創傷性照護的理想邁進。
二、一般性遊戲之分期
(一)認知發展
王、駱(2006)的文章中引自Schaefer(1992)敘述Piaget(1951)認為幼童遊戲的認知發展可分為以下四個階段：
1.練習遊戲（practice play）：嬰兒時期的感覺運動遊戲，無目的地透過物件練習與控制獲得愉悅，如重複打擊物品或丟玩具，為幼童探索與發展自我的基礎。
2.建構（construction）或組合（combinatorial）遊戲：發生於15-24個月大幼童，開始將物品集中推放，組合成某物品的型態。
3.符號或假裝（pretend）遊戲：2-6歲幼童主要的遊戲類型，透過想像在遊戲情境中同化角色，是最引人興趣與富創意的階段。
4.規則性遊戲（games with rules）：約發生在5歲以上，為較成熟的遊戲類型，開始接受規則、假想他人可能存在的觀點、能夠專心，並控制自己的行為、活動與反應。
(二)社會發展
王、駱(2006)的文章中引自Schaefer(1992)敘述Parten（1932）將幼童遊戲的社會發展行為分為以下六個階段：
1.無所事事的行為（unoccupied behavior）：無目標性地移動身體或注視。
2.旁觀者（onlooker）：在旁觀看進行中的活動，但無企圖加入。
3.單獨或獨立遊戲：獨自玩耍，對周遭活動無理會。
4.平行遊戲：約起自2歲，幼童與鄰近幼童聚集玩耍，但彼此之間欠缺有意義性的互動。
5.聯合遊戲：約起自學齡前期，幼童與他人進行相似或同一活動，然而相互之間欠缺組織、領導與共同目標。
6.合作遊戲：起自學齡前期晚期至學齡期中期，遊戲具有組織性與共同目標。
三、定義
張、蔡(2009)文章中提及張、蔡(2007)；Hockenberry & Wilson(2007)；Vessey & Mahon(1990)定義為一種由醫護人員引導的結構性遊戲設計，具有特定目的、以目標為導向、有效非直接的形式，目的在滿足幼童的需求，協助面對潛在壓力經驗的預防性心理準備，透過遊戲來洞察幼童無法用語言表達的害怕、感受、期望與需要，作為與幼童溝通思考及感情的特殊語言，有助於紓解在陌生環境中的緊張與壓力，進而增加安全感，促進情感與身體安適進而完成治療目標。
四、重要性
治療性遊戲可用來幫助幼童增強對壓力的耐受性，並減輕因治療而引起的心裡創傷，已被證實是住院幼童調適創傷與壓力的有效介入措施(王、駱，2006)。護理人員應根據幼童年齡、氣質、個人喜好、發展特質與需求、活動度、注意力集中度來計畫治療性遊戲，每次約20分鐘至1小時左右(張、蔡，2009)。
池(2004)的文章中提及Dorn(1984)；McArdle(2001)說明遊戲是幼童生活中的一部份，可由遊戲中得到快樂，並能夠學習周圍的環境、社會人際關係等各個層面的發展，提供幼童機會去發展對自己及環境的支配，當自己的需要和願望無法用其他方式表達時或現實生活中無法解決的焦慮及內心的恐懼，都可以在遊戲中得到發洩；陳(1998)；Worsham(2000)；廖、莊(2003)；Greenberg(2003)表示幼童不會因為生病或住院而停止對遊戲的需求，治療性遊戲可讓幼童由被動的角色變為主動的角色，達到自主權之掌控，可提供幼童明瞭檢查或治療的過程及意義，加上護理人員細心觀察，提供整體性照顧可幫助幼童度過難關。
五、功能 (廖、莊，2003)
(一)提供轉移注意力、減輕壓力，藉以引導放鬆。
(二)當助幼童陌生的環境中得到安全感。
(三)幫助幼童減少分離的壓力及想家的感覺。
(四)提供表達感覺、紓解情緒的方法。
(五)鼓勵與他人互動及發展正向的態度。
(六)提供創造性觀念及興趣表達之管道。
(七)提供完整治療目標的方法。
(八)將幼童置於主動的角色，同時提供做選擇及控制的機會。
六、分類 (潘、邱、沈、陳，2002；廖、莊，2003；張、蔡，2009)
(一)依介入方式
王、駱(2006)的文章中引自DelPo、Frick(1988)依遊戲的介入方式，可以分為兩種類型：
1.直接型之治療性遊戲：照護者扮演主導角色，從中引導並控制遊戲的流程以達目的之遊戲；依據幼童發展、需求與壓力事件，事前規劃遊戲的主題、內容與形式，而幼童常扮演著訊息接受者、被動因應的角色；此方式適合住院、手術、治療前的準備，藉以降低幼童的抗拒程度與疼痛經驗。
2.間接型治療性遊戲：照護者在準備好的環境裡，提供幼童多樣化的遊戲素材，由幼童本身作為遊戲的引導者，照護者則在旁擔任參與、觀察與配合的角色；遊戲的主題、內容、過程、素材選擇、控制等要素，均交由幼童掌控。
(二)依執行目的
1.情緒宣洩性遊戲(Emotional outlet play)：藉由戲劇性遊戲、圖畫表達或說故事的方式來分散注意力，緩和情緒，暫時解決住院期間的衝突，幫助幼童在具傷害的情緒經驗中重獲掌控感，作為與個案建立信任關係的工具，亦能協助將壓抑的感覺發洩出來，使護理人員了解其內心的想法，藉由如：丟沙袋、扮演醫師與護士遊戲、蠟筆畫、水彩畫、說故事、布偶劇遊戲、堆積木等方式分散注意力，降低對治療產生的恐懼感。
2.指導性遊戲(Instructional play)：提供住院情境的相關資訊，依據認知程度與學習模式來指導，讓幼童學習了解自己的身體、治療措施及住院環境，使其對生病住院的原因、相關措施更加瞭解，如：好寶寶貼紙、有關醫療的圖畫書、角色預演、角色互換、器官娃娃衛教、象徵性或擬人化遊戲、身體模型、錄影帶等方式，促使其接受治療，矯正原有的錯誤觀念。
3.生理健康促進遊戲(Physiological enhancing play)：促使、維持幼童的生理健康，可讓幼童自己參與健康計畫，促進安適的狀態，加強自我照顧的觀念，如：吹泡泡、風車、氣球，利於肺部擴張；布偶遊戲引導病童為布偶導尿，抒解其對導尿的恐懼及焦慮，進而促使病童逐步嘗試學習自我導尿
(三)依治療形式
1.遊戲治療
王、駱(2006)的文章中提及Betz (1994)；Hunsberg(1988)；Schaefer(1992)說明此為一種幼童心理治療的方式，針對嚴重心理障礙的幼童，有系統地運用遊戲的治療力量進行心理治療，幫助症狀減緩或增加所期望的行為。
2.醫療遊戲
王、駱(2006)的文章中引自McCue(1988)指出醫療遊戲包含以下四種類型：
(1)角色預演（role rehearsal medical play）：讓幼童扮演醫護人員的角色，藉由娃娃、木偶、填充玩具重新演出所經歷之醫療事件的遊戲；此遊戲可能是幼童真實的經歷或虛構的幻想，過程中常可清晰地見到其所經歷的侵入性或具創傷性的經驗。
(2)醫療的想像遊戲（medical fantasy play）：當幼童對真實的醫療器材存有畏懼時，可以使用積木、玩具屋、汽車等，替代遊戲中醫療活動場景與角色，其成效常為緩慢；過程中應避免控制或指導，以避免喪失遊戲的價值或讓幼童感到混淆，然而適時的建議是可以被接受的，引導其進入想像的遊戲中，使其所投入的強度、參與感和愉悅度愈高，顯示其對該議題的敏感度與處理的重要性。
(3)間接的醫療遊戲（indirect medical play）：當幼童處於被動、害怕、無法溝通、虛弱時，可以運用拼圖、遊戲、音樂等，作為其對醫療器材去敏感化的素材；照顧者可以在過程中得知幼童對訊息的理解度，幼童本身也可以獲得情緒上的宣洩，然而應隨時注意幼童的反應，勿造成幼童精神上與體力上產生過度的負荷。
(4)醫療相關的藝術活動（medically related art）：範圍相當廣泛，蠟筆、圖畫紙、膠水等物加上創作，即可稱為兒童藝術；可以邀請幼童針對內容與成品說故事，鼓勵其表達內心想法，因其所表達的故事與想像內容，常與其對醫療情境的擔憂與知覺相關，將幫助其瞭解並提升彼此關係。
七、注意事項 (廖、莊，2003；王、駱，2006)
(一)建立信任關係：這是第一步，遊戲提供者的人格特質，必須是喜歡幼童的，個性要和善、溫暖，能夠完全接納幼童真實的一面、以同理心對待幼童，並且能辨識與反映幼童的內在感受，具有彈性與創造性的能力，使幼童能自在地表達內心的想法，尊重幼童，在執行治療性遊戲前彼此關係的建立，並讓幼童了解治療關係中應負的責任，將提升成效。
(二)治療性遊戲前：在遊戲的選擇與計畫上，必須考量到幼童的發展階段、心智年齡、活動能力、特質與幼童個人喜好，透過事前完善的準備與計畫以有效進行介入，採啟發的方式引導個案，也可以擬定活動契約，如：進行時間、執行過程中不能傷害自己、他人、玩具、玩具擁有者等，適時提出討論；建議將在旁照料幼童的父母或照顧者納入遊戲計畫，必要時鼓勵返家後繼續協助執行。
(三)治療性遊戲中：可以在任何時間、地點、透過任何玩具與人物來執行，但期望能與幼童住院的常規作業相結合並注意其隱私，避免治療、查房、具壓力性干擾事件，在幼童無生理不適或特殊限制時進行，並且避免催促治療的進展；無論是角色扮演、表達性遊戲、攻擊性遊戲，在玩具的選擇上均必須考量到幼童的發展與安全；填充玩具、熟悉故事、熟悉物品有助於減輕壓力，提昇持續性與安全感。
(四)幼兒期：可以採取緩慢漸進性接觸的策略，照顧者的陪伴將有助於降低對陌生人的焦慮，醫院設備與用物，如：繃帶、除去針頭的空針、聽診器等也可以提供觸摸，助於克服焦慮。
(五)學齡前期：可以在身體描繪或器官娃娃上的使用，有助其瞭解與降低因幻想身體受傷所帶來的恐懼，醫院設備與用物，如：蠟筆、圖畫書、玩偶、黏土、故事書、錄音帶、玩具醫院等常被使用。
(六)學齡期：遊戲對其所佔的重要性逐漸降低，然而照護人員仍可利用治療性遊戲的技巧協助其處理壓力，尤其是住院期間的分離焦慮與害怕身體受傷害等退行性行為；可以利用身體描繪與玩偶，向其解釋病因與治療，然而身體器官的名詞應用，則適合較年長的兒童；部分兒童會期待保留曾經使用在他們身上的用物，並在之後應用於他的朋友身上，如：比賽、畫圖、書籍、手工藝、錄音帶、電腦等均受學齡期兒童所喜愛。
(七)青少年：具計畫性的休閒活動為維持其發展所必須；同儕的電話聯繫與探訪、與其他青少年同儕的互動，將有助其維持正常感受與期望；互動過程中，應盡量提供選擇機會以提升其自主與獨立感。
八、案例探討 (張、蔡，2006)
(一)個案簡介
個案為4歲11個月女童，2006年6月1日開始發燒、呼吸喘促、流鼻水、乾咳、食慾變差及嗜睡等現象，痰音明顯且體溫不穩，曾於地區醫院就診但未見改善，於6/6日至某醫學中心急診，診斷為支氣管肺炎，6月7日轉入病房，治療處置有解熱鎮痛劑、止咳化痰藥、抗組織胺、抗生素，護理上藉由治療性遊戲來協助個案執行深呼吸運動、胸部扣擊、蒸氣吸入及增加水分攝取，以利增加肺部擴張及排除濃稠痰液。
(二)護理過程
個案入院後不願接受胸部扣擊，非常排斥蒸氣吸入，同時不會執行深呼吸動作，也不願多喝水分，亦抗拒服藥，為協助個案減輕內在衝突及發洩情緒，鼓勵其主動參與，進而達成治療目標，於是運用治療性遊戲於護理措施中。
1.評估期：收集評估資料並確立個案護理問題及設計治療性遊戲。
個案清醒時抗拒使用氧氣罩，只在睡覺時才使用，當案母拍痰或告知將肺部蟲蟲趕出來時，個案總是拒絕。聽診雙肺葉痰音明顯，水份攝取量少，出現退縮、抗拒服藥及蒸氣吸入、不願拍痰、無法執行深呼吸動作，導致無法有效排除痰液及肺部擴張。
2.暖身期
利用布偶和個案玩遊戲，以建立信任關係；運用投射性溝通技巧，介紹相同疾病的布偶及陪伴住院的布偶進行互動。
3.執行期：運用治療性遊戲來協助個案執行呼吸治療。
(1)工具使用：人物布偶、醫生熊、護士熊、醫生包、玩具金龜子、器官娃娃、表情先生、迷宮尋寶圖、戳戳樂抽獎箱、皮卡丘氣球、伸縮笛、吹乒乓球、果汁、養樂多、氧氣罩、蛇形管。
(2)遊戲規則：故事主要以布偶、玩具金龜子為主角走迷宮尋寶，規則是每走到一個關卡就可以戳破一個格子，並獲得遊戲機會或幸運獎品，若通過考驗即可過關，最後可獲得神奇寶藏。
(3)互動過程
a.深呼吸及蒸氣吸入
b.水分攝取
c.服藥
d.氧氣罩
e.胸部叩擊
f.情緒發洩及正增強策略
4.評值期
個案開始不斷地主動重覆深呼吸及吹氣，確實達成肺部擴張的成效；遊戲中總共喝入100ml養樂多及250ml柳橙汁，達到增加水分攝取及稀釋痰液之目的；藉由器官娃娃示範正確拍痰動作，不斷強調拍痰的好處，個案可注視拍痰動作且未再出現抗拒，願意躺入貼滿裝飾的氧氣罩中，也會含蛇形管吸入蒸氣，雙肺葉呼吸音痰音已明顯減少。
(三)討論與分析
此案例結合情緒宣洩性、指導性、生理健康促進性種類之治療性遊戲，引導執行深呼吸動作及促進肺部擴張；利用轉換性推理及魔術性思考的認知特徵，告知蒸氣吸入可獲得神奇力量，來轉變其對治療的負向觀感，促使個案由抗拒轉變為願意接受胸腔物理治療措施、配合服藥、增加水分攝取量，亦促進其情緒上的發洩；臨床應用上值得注意的是需要先瞭解兒童發展特質和喜歡的遊戲類型，並與其建立信任關係後，才能量身訂做一套治療性遊戲計畫，以符合個別性的照護需求。
九、結論
治療性遊戲可以讓醫護人員與幼童之間建立一座良好的溝通橋梁，也是一種具有神奇力量的工具。它的力量讓人直覺無法想像，可以讓醫護人員與幼童遊戲互動中，由非語言中評估及感受到一些言談中無法得到的資料，另一方面也可以得知幼童現有發展及無法口頭表達的內心世界。經由治療性遊戲，幼童可以從原本對住院的陌生、被動轉變成主動的角色，從遊戲中抒發了住院的壓力，減少哭泣、依賴的次數。適當的運用治療性遊戲，與幼童接觸及幫助其解決問題，讓幼童於住院期間不會只存有負面的想法，並可以滿足幼童玩樂的自然天性，有助於紓解住院壓力並增加對治療的遵從度。臨床在執行治療性遊戲上仍未廣泛的應用，或許與護理人力不足有關，使每位幼童分配到的時間有限，期許護理人員在護理過程中加一點遊戲讓自己成為一位護理藝術家，讓緊張忙碌的工作增添快樂氣氛，幫助幼童減輕害怕、疼痛等身心理反應，提供更完整的護理照顧。
十、參考資料
王月伶、駱麗華(2006)．治療性遊戲．護理雜誌，53(3)，79-82。
池惠民(2006)．治療性遊戲於Guillian-Barre症候群病童護理之運用．榮總護
理，23(3)，242-249。
張憶青、蔡佳玲(2009)．運用治療性遊戲協助一位學齡前期支氣管肺炎病童接受
胸腔物理治療之成效．長庚護理，20(2)，243-252。
廖芳綿、莊小玲(2003)．運用治療性遊戲協助一位學齡前期兒童接受噴霧治療之
護理經驗．中山醫學雜誌，14(1)，173-182。
潘秀鈴、邱寶禎、沈彩鳳、陳紀雯(2004)．運用治療性遊戲於學齡前期病童的護
理過程．護理雜誌，51(4)，94-99。
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