腦瘤 Brain Tumor <專題讀書報告> @ 職能治療師Rubie

腦瘤 Brain Tumor

作者 : 莊郁如 Rubie Elffie

這是Rubie Elffie花了很久的時間整理出來的內外(二)實習讀書報告~

在此與大家分享囉~

不過是有專屬版權的唷!!

請勿任意複製盜取!!

謝謝!!

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MRI scans of a benign and malignant brain tumor. Benign tumors have well defined edges and are more easily removed surgically. Malignant tumors have an irregular border that invades normal tissue with finger-like projections making surgical removal more difficult.

I. 前言

根據行政院衛生署台灣地區民國93年十大死因統計，惡性腫瘤位居於榜首(行政院衛生署，2005)。腦瘤為惡性腫瘤的一種，目前腦部惡性腫瘤的治療以手術治療為主，放射治療為輔。
(李、江，2007)

腦瘤，即所謂的顱內腫瘤，泛指顱骨腔內長出之腫瘤，除了腦組織本身會生長腦瘤外，腦膜腦神經及其他腦內組織血管等，都有可能發生。其發生率在全世界各國的統計中，約每十萬人口有4-5個病人，在美國中樞神經系統腫瘤的死亡率佔總死亡率的0.45%，癌症總死亡率的2.7%。隨診斷工具的進步，腦瘤發現率也較以往增多，因此腦瘤的診斷與處理也更顯重要。

分為原發性與轉移性兩大類，原發性的顱內腫瘤分為惡性(manignant)和良性(benign)兩種。兩個好發的高峰期 – 1歲至10歲及50歲以上。
(林，2006)

文獻查證

一、腦瘤病因

目前在臨床上仍無明確的病因，可能是好幾個因素一起作用而成。可能引起腦瘤的病因有：放射線、化學物質及病毒的致癌基因，如EGFR、c-myc、N-myc及Ki-ras基因等。一些少見之遺傳性疾病病患，如Neurofibromatosis type1&2、Tuberous sclerosis、Li-Fraumeni Syndrome及Von Hippel-Lindau disease等，有較高之腦瘤發生率。(林，2006)

        二、腦瘤的種類

      良性腦瘤的分化良好、生長緩慢，能治癒或於治療後要經過很長的時間才會復發。惡性腫瘤的
    分化不良、生長快速、易復發、治癒率低。惡性腫瘤轉移至腦部，約占所有腦瘤的一半。

1. 星狀細胞瘤(astrocytoma)：

生長在腦或脊髓內的任何地方；就腫瘤的惡性度而言，等級是第三級與第四級者屬於惡

性腫瘤：第三級腫瘤又稱分化不良星狀細胞瘤，第四級稱為神經膠質母細胞瘤。星狀細胞

瘤會隨時間之增長而增加它的惡性程度。

2. 寡樹突膠質瘤(oligodendroglioma)：

通常發生於中年人的大腦。

3. 室管膜瘤(ependymoma)：

由腦室或脊髓的室管膜細胞長出，可發生於腦室或脊髓。

4. 腦膜瘤(meningioma)：

自腦膜長出，常發生於中年人，女性較男性多。大部分是良性的，少部分屬於惡性腫瘤。
惡性腫瘤叫良性瘤易復發，但轉移的病例則少見。

5. 神經鞘瘤(schwannoma, grade I)：

除極少數病例外，皆為良性腫瘤，生長於顱神經或脊神經，最常見是長在顱內的聽神
經及脊髓神經之背根。

6. 腦下垂體腺瘤(pituitary adenoma)：

常見於成人，一般是良性腫瘤，可產生壓迫性症狀，如視力障礙，亦可因異常分泌腦下
垂體激素而產生內分泌症狀。少數腫瘤尚會侵犯鄰近組織，以致不易治療並且容易復發。

7. 顱咽瘤(crainiopharyhgioma, grade I)：

                生長於腦下垂體區域及靠近下視丘處，雖為良性腫瘤，但因與下視丘及腦下垂體的關係
          密切，腫瘤本身或治療過程可能造成以上組織的損害，而導致不易處理的症狀。大部分發
          生在小孩及青少年，少部分發生於中年以後。

8. 髓母細胞瘤(medulloblastoma, grade VI)：

生長在兒童或年輕人的小腦，屬於原始性神經外胚瘤的一種。

9. 胚細胞瘤(germ cell tumor)：

源自胚細胞，包含數種病理型態，分類與性腺之胚細胞瘤相同，最常見的是胚芽瘤
(germinoma)。除胚芽瘤可發生在較廣的年齡層外，其餘皆發生於兒童及年輕人。

10. 原發性顱內淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma, PCNSL)：

大多數為B細胞，好發在60~70歲之間，但在有免疫缺陷的人群中，則得病年齡較年輕。
(林，2006)

腦瘤發生的種類，在成人與小孩有顯著差異

􀁺最常發生於成人的腦瘤為

1. Metastatic brain tumor from lung, breast, melanoma, and other cancer轉移癌

2. Glioblastoma Multiforme(GBM)多形神經膠母細胞瘤

3. Anaplastic(Malignant) Astrocytoma退行性分化星細胞瘤

4. Meningioma腦膜瘤

􀁺最常發生在小孩的腦瘤為:

1. Astrocytoma 星狀細胞瘤

2. Medulloblastoma 神經管胚細胞瘤

3. Ependymoma 室管膜瘤

三、臨床表徵

腦瘤的症狀會隨著腫瘤生長的部位不同而有差異，但一般而言，腦瘤最常見的症狀為：頭痛、噁心、嘔吐、眩暈、意識改變或癲癇發作等，護理重點為監測顱內壓升高的症狀，並控制顱內壓上升。(李、江，2007)

腦腫瘤經常出現的症狀

1. 頭痛：經常在早晨發生。持續不停，逐步加重，發展緩慢。因顱內壓增高而發生。

2. 噁心、嘔吐：同飲食無關。有時也在食後出現噴灑狀嘔吐。多數因顱內壓增高而引起。

3. 視乳突瘀血：眼底產生神經腫脹。在發展之前不影響視力。因顱內壓增高而引起。

4. 出現精神異常，記憶力下降，性格變化，抑鬱狀態，對事物反應遲鈍，不會計算，失語症，聽
他人的話像聽外語一樣不能理解，不能判斷人、時間、場所，發生意識障礙。

5. 癲癇發作：意識消失、痙攣發作。

6. 視力低下(用眼鏡不能矯正)、視野縮小、眼球突出、複視(看東西呈雙影)。

7. 聲音嘶啞、吞嚥障礙。

8. 耳鳴、聽力下降。
9. 面神經麻痺，臉痛，感覺麻痺(手足麻木，失去熱、冷的感覺，對疼痛的感覺變遲鈍)。

10.眩暈，步履蹣跚，軀幹及四肢震顫。

11.運動障礙：只偏癱、四肢中一肢或雙側的手足癱瘓。

12.內分泌障礙：停經、乳汁分泌過多、肢端肥大、尿崩症、發育遲緩、青春期早發症。

(徐，2001)

四、診斷

藉由詳細病史與症狀陳述，以確實神經學檢查；查出病人病徵為診斷的第一步輔助的診斷工具有以下幾種：

1. 頭部X光攝影:

可協助診斷顱內壓增高徵象，異常腦迴壓痕，局部顱骨增生或破壞，顱內鈣化等；某些腦膜瘤會有骨肥厚(hyperostosis)或血管增生的情形；腦下垂體腫瘤可能有腺瘤形成(marcoadenoma formation)；某些轉移性腫瘤將造成顱骨上一些被溶解。破壞的區域有70-80%的顱咽瘤可由X光上發現腫瘤鈣化。

2. 電腦斷層掃瞄CT:

腦瘤診斷上有80-90%的準確度；利用X光照射的原理，所照射的腦組織依不同的組織型態；對X光的穿透吸收率也不同，再偵測得所殘餘的放射線數量後，以電腦精密解析人體不同組織密度差異，而造成X光上不同的顯影。製成腦部水平切面的影像顯影比對劑(contrast)的注射，則可以與周圍腦組織的界限作一較為清楚的界定。

low grade tumor：low density with no / little enhancement；little edema

high grade tumor：ring-like enhancement；perifocal edema(+)；midline shift(+)

3. 磁振造影MRI:

利用磁場改變，腦部原子排列方向改變之原理，可提供三度空間(尤其是矢狀切面)的解剖位置；通常以釓(gadolinium，一種稀土族的稀有金屬元素)作為顯影劑contrast enhancement；而由於磁場的關係，有裝置心跳節律器或外科手術血管夾的病人，不適用MRI。

T1 weighted scan：

顯影上CSF為黑色，看解剖結構較清楚，可分為有/無enhancement兩種

T2 weighted scan：

顯影上CSF為白色，看組織水腫等生理變化較佳

􀁺一般而言，CT和MRI都是為了瞭解病灶位置性質、腫塊大小、特性的影像醫學，以提供可供參考的鑑別診斷。絕大部份的惡性腫瘤或血管豐富的腫瘤都會T1 enhancement，而某些腫瘤鈣化CT的顯影效果會比MRI好。

4. 血管攝影:

主要用來判斷腫瘤的性質，提供外科醫師了解腫瘤血管的多少，正常血管的位置與腫瘤的關係。

5. 腰椎穿刺:

通常用來採集腦脊液，或於脊髓攝影myelogram前注射顯影劑用，但疑有顱內壓升高者，尤其為後顱窩腫瘤者，為腰椎穿刺之禁忌症，因恐有腦疝脫之危險。腦脊液也有助於癌症指標(tumor marker)的鑑別；但大部份的腦瘤並無癌症指標，僅松果體腫瘤Pineal region tumor為唯一可以腦脊液中的癌症指標做鑑別診斷的腦瘤。

PS. 一般的tumor marker包括:

(1)carcinoembryonic antigen (CEA)； (2)alpha-fetoprotein (AFP)；
(3)beta HCG(human chorionic gonadotropin)

6. 腦波EEG:

利用電極經頭皮測量腦部的電氣活動，特別是大腦半球。

7. 誘發電位evoked-potentials:

利用微小電極測量神經的電氣活動，藉此測試瞭解個別神經所控制的範圍，在外科手術切除時可
供參考，使重要的腦神經得以保留而不受傷害，特別用於手術中腦幹功能的監測。

五、醫療處置

         除外科切除外，無其它根治療法。但根據腫瘤性質、部位、範圍等，有的未必能夠完全切除，
         而是僅僅部分切除。在這種情況下，可以減低顱內壓為目的實施減壓手術、分流(shunt)手術
         (腦室心房吻合術、腦室腹腔吻合術)，作為輔助療法可試行化學療法、放射療法、免疫療法
         等。另外可適宜使用解痙藥、降腦壓藥、腎上腺皮質激素等對症療法。(徐，2001)

治療方式

1. 外科手術：

手術顯微鏡、手術內視鏡、超音波影像、雷射、超音波振盪吸取術、立體定位導航系統、術
中磁振或電腦斷層立體定位術及腦皮質功能定位術等等。 (林，2006)

手術療法因腫瘤的部位不同而有如下不同方法：

(1) 小腦幕上部(大腦半球)的腫瘤：採用開顱術(骨片復原、切除)摘除腫瘤。

(2) 小腦幕下部(小腦、小腦橋角部等)的腫瘤：採用枕下開顱術(顱骨只切除必要的範圍)摘
除腫瘤。

            (3) 垂體腺瘤：包括採用通常的開顱術和經鼻性蝶竇打開蝶鞍摘除腫瘤兩種方法。都需要使
             用手術用顯微鏡。因為這種腫瘤對放射線的敏感性大，所以常合併採用放射療法。
             (徐，2001)

2. 放射治療：

           良性腫瘤如能完全切除則不需追加放射治療，當無法完全切除或病人不能接受手術治療時，
       放射治療可以使腫瘤的控制率提高。惡性腫瘤因浸潤性高，通常無法完全切除，使用放射治療
       可以使病人之症狀減輕，並可提高腫瘤的控制率，及延長病人的存活期。
         放射治療包括體外放射治療與組織插種近接治療。三度空間立體定位放射手術、強度調控放
       射治療使治療劑量集中在病灶，並減少周圍正常組織的劑量，因此病灶之劑量可以大幅增加，
       從而提高治療效果；週邊正常組織的劑量減少，則可以減輕副作用。
       (林，2006)

頭部放射線治療副作用

           雖然放射線治療可以殺死腫瘤細胞，但它卻也會殺死正常細胞而致有副作用產生。口腔副
         作用有口乾、唾液黏稠、黏膜發炎、潰瘍及疼痛。在頭髮方面的影響：因為放射線照射到毛
         囊，所以會導致掉髮，但若放射線照射達40GY，有可能會導致永久性禿髮，一般而言，在接
         受頭部放射線治療結束後約一個月左右頭髮就會生長出來。
         (李、江，2007)


    3. 化學治療：

           週邊靜脈注射、腦脊髓液系統、直接由頸主動脈或脊椎動脈注射、手術時直接注射入腦瘤
           內、口服等。(林，2006)


         腦部由於有特殊的保護機制，稱作腦血屏障的存在，一般化學治療藥物不易進入腦內，因此
       對腦部腫瘤的作用效果較差，加以化學治療對身體的副作用較大，因此化學治療在腦腫瘤的治
       療上，僅針對一些手術和放射線治療及無法控制的惡性腫瘤，作為第三線的治療。少數極易在
       顱內擴散的腫瘤，可先行幾個化學治療的療程後，再行手術，治療的效果較好。3歲以下病患的
       惡性腫瘤，因不適合放射線治療，手術後可考慮直接作化學治療。(顏，2004)

4. 免疫治療：

           促進免疫系統對癌細胞 – 以腫瘤抗原做疫苗、以經腫瘤抗原刺激過的樹突細胞、以基因改
       造的腫瘤細胞作為疫苗、以1L2活化腫瘤浸潤淋巴球。以能辨識腫瘤抗原的單株抗體作為攜帶藥
       物的戴具，使抗癌藥物能集中在腫瘤組織中。(林，2006)

5. 基因療法：

使用基因(DNA)作為藥物

(1) 癌細胞自殺基因療法 – thymidine kinase(TK)基因、cytosine deaminase(CD)基因

(2) 免疫基因療法 – IL-2、GMCSF、IL-4、IL-12、TNF-α、IFN-β

(3) 死亡基因療法 – P53、Fas ligand

(4) 抑制血管新生的基因療法 - angiostain、endostain、VEGF R2
(林，2006)

六、護理

1. 手術前的護理：
對已決定手術的患者的術前護理，主要內容是對局部症狀的障礙而對日常生活動作造成的影響給予幫助，以預防術後併發症。

(1) 緩解顱內壓增高症狀：
      腦腫瘤所致的顱內壓增高症狀一般經歷慢性的病程，但有時也會產生急性症狀，而使病
    情發生急遽變化。隨著病情急性惡化而出現的危險徵候，首先是顱內壓增高。因為這時會
    產生頭痛、噁心、嘔吐、視力障礙等特徵性顱內壓增高症狀。為了在緩解症狀的同時，防
    止顱內壓增高進一步發展，可實施處置，而症狀仍不改善時，需進行外科腦室引流。

    <1> 增加靜脈回流的體位：
          頭部向上抬高20~30度。尤其在夜間臥床時，因為顱內的靜脈回流減少而顱內血液
        量增多，所以通常在早晨發生伴有顱內壓增高的頭痛。如果設法改善顱內靜脈回流，
        不僅可減輕頭痛還能避免噁心、嘔吐。白天的坐位具有使膈肌自然下降、呼吸舒適、
        充分吸取氧氣而改善顱內靜脈回流的效果。

    <2> 減輕頭痛、噁心、嘔吐：
          頭痛、嘔吐強烈時，因其刺激會引起顱內壓增高的惡性循環，可用止痛藥。減輕對
        持續頭痛的相關疾病惡化的不安，督促患者確實服用止痛藥，同時觀察止痛藥的效果、
        反應並向醫師報告。由於嘔吐物易使嘔吐物進入氣管，因此要把臉側向一邊，或採取
        側臥位。

    <3> 降低顱內壓的處置：
          使用降壓藥(高浸透壓利尿劑)，靜脈注射腎上腺皮質激素。注意管理因用藥時間、
        量及腦水腫減少而產生的脫水傾向。

    <4> 體溫管理：
          高體溫促進腦代謝，所以要注意體溫是否上升。
          (徐，2001)

(2) 對意思傳達的幫助：
      腦腫瘤患者傳達意思經常出現困難。

    <1> 有關意思傳達的補充：
          因意識障礙而使意思傳達出現困難。作為護理人員，重點是經常考慮患者的年
          齡，作為有生活閱歷的人進行接待。提出便於患者回答並能幫助恢復記憶的問題，用
          容易理解的語言輕鬆地交談，邊注視患者邊聽，並耐心的理解患者。

    <2> 防止有關視聽覺障礙引起的事故和日常生活的幫助：
          局部症狀有視力下降、視野縮小、複視、聽力障礙等。人類處理訊息、行動時使用
        的感覺中，視野和聽覺佔96%。不習慣的住院生活、不能感覺到身邊發生的事情、不能
        行動之類的問題，不是僅靠患者自身努力而能改變的問題。通過護理人員了解該患者
        的狀態，站在患者的立場上採取行動，可以解決的部分很大。

    <3> 滿足有行動障礙的患者的基本需求和對日常生活的幫助：
          小腦出現病變，就會由於平衡障礙而不能進行日常最基本的運動動作。患者自身要
        克制自己行動、護理人員也要從防止事故的觀點出發多給予幫助。在這種情況下，首
        先要問清楚患者能做的動作有哪些。
        (徐，2001)

(3) 預防手術相關的肺部併發症：
      利用氣管內麻醉而實施手術，因此分泌物增多，痰咳出的次數增多。如果痰不能咳出而
    聚積在肺內，就會形成肺不張。進一步發生細菌感染，就會導致肺炎。接受腦腫瘤摘除術
    的患者，若因肺功能不良而不能充分地換氣，就會使腦水腫進一步增強，增高顱內壓。故
    術前指導其順利咳痰的方法，因顱內壓增高可誘發腦水腫。
   (徐，2001)

(4) 減輕不安
      腦是人類運動及感覺的中樞器官。專司生命維持機能的器官，因此腦手術會給患者帶來
    是否遺留意識障礙、運動障礙的不安及對不能恢復意識的恐懼感，所以實現要對術後的經
    過及神經失用症狀充分說明。如果持續伴有疼痛症狀，就會想到疾病的惡化，進而增添顧
    慮。護理人員要傾聽患者的主訴，滿懷同情心對待。一邊面對手術做好身體準備，一邊為
    減輕現實的痛苦進行具體的幫助，手術前日進行皮膚準備，對女性來說尤其是很大的衝
    擊，所以要提前對假髮的使用等進行說明。
    (徐，2001)

    <1> 行為療法：
          教導練習漸進式肌肉放鬆術與呼吸調節運動，設計活動計畫表，寫出每日預定的活
        動內容，減少負面思想浮動的機會。

    <2> 認知療法：
          幫助病人確認壓力源和負向的想法行為，經由認知改變去獲較多正向的想法。幫病
        人重新確認角色，讓病人有賦予責任及做重要決定的感覺；也可幫助病人對不確定的
        事情去獲得肯定的答案。

    <3> 身體療法：
          利用運動、教導如何健康的吃、治療性按摩、手工藝品的製作、從事自我照顧的活
        動等來轉移注意力，減少胡思亂想的機會。

    <4> 知覺的介入：
          安排舒適的環境、燈光、空調等視聽的援助。

    <5> 情感療法：
          幽默的表達，增加病人與家屬及朋友的互動，鼓勵病人聊聊自己的擔憂，經由親友
        的協助，幫助其適應；照顧者能接受病人否認的情緒，對各種醫療詳加解釋，減少病
        人的挫折。

    <6> 宗教信仰的介入：
          在精神靈性的寄託上，宗教佔很重要的地位，病患認為除了醫師的技術外，也須靠
        神明保佑。

    <7> 藥物療法：
          當上述方法用盡無效時，可能需借助一些抗焦慮藥物來減輕病患的焦慮，在使用抗
        焦慮用藥時，要注意病人安全。
          (許、葉，2007)

(5) 對家屬的幫助：
      考慮患者家中擔負的各種任務，設法使家屬能夠同患者會面。聽取家屬對患者的狀態及
    醫師所做的說明的疑問和想法，按照需要，設法由醫師進行說明。
    (徐，2001)

2. 手術後的護理：
腦瘤手術後須進行神經學的評估，此包含意識狀態、瞳孔大小及對光之反應、運動及感覺系統、生命徵象的評估。

護理措施

(1) 皮膚的清潔。
(2) 翻身、全關節運動，以維持皮膚完整性。
(3) 穿彈性襪，防止深部血栓性靜脈炎。
(4) 引流管路的消毒以避免感染。
(5) 若病人眼睛無法閉眼，可用生理食鹽水紗布覆蓋眼睛，以防角膜潰瘍。
(6) 拉起床欄以維護病人安全。
(7) 避免會導致顱內壓上升的活動，如：抽痰、垂頭仰臥、髖關節及頸部彎曲、肌肉用力收
      縮、睡夢中突然被叫醒、Valsalva’s Maneuver或用力解便等，執行每個會造成顱內壓上
      升的護理活動，應間隔至少15分鐘以上。若有顱內壓上升，可能會影響到腦脊髓液的循
      環而造成水腦，此甚至須行腦室腹腔分流術來協助引流腦脊髓液，而在腦室腹腔分流術
      後的感染預防及監測，更是須列入護理措施。
    (李、江，2007)

3. 放射線治療護理：
對於接受頭部放射線治療的病患應加強口腔方面的護理及衛教。

(1) 三餐飯後需使用牙線清除牙縫的殘渣、刷牙後使用漱口水漱口。
(2) 避免食用過於刺激的食物如：辛辣、酸性、含酒精或過冷過熱的食品。
(3) 有口乾情形可以多攝取水分、使用人工唾液或吃無糖的檸檬糖。
(4) 口腔已發生潰瘍時應多攝取水分、使用鹽水漱口或使用口內膏擦拭潰瘍的地方，並隨時保持口腔的清潔、避免感染。

在於頭髮方面，治療的皮膚部位須避免陽光的照射及衣服的摩擦，不能用肥皂或其他刺激性物質清洗或塗抹，亦不能將治療記號隨意擴大或去掉。

對於接受放射線治療的病患而言，最明顯的外表改變為頭髮掉落，導致害怕面對自己及人群而有身體心像問題，因而，身為護理人員需有靈敏的觀察力，運用會談技巧及評估工具，以確立病患身體心像問題而給予幫助。導正個案發展出正向的身體心像，讓個案能認同自己身體的價值，進而說出自己的想法、接受自己並願意學習改變，在加上親友的鼓勵、肯定及支持，使得個案能接受自己，進而願意參加社交活動，過著正常的生活。
(李、江，2007)

Ⅲ. 結論

      腦腫瘤治療的結果雖然與其病理上的惡性度或良惡性有絕對的關係，但腦瘤的大小和病人本身的
    年紀、體能等對其預後也有相當影響。腦腫瘤雖然尚無適當的預防之道，但腦部電腦斷層或磁振
    造影的檢查，已使最小的腦瘤也無所遁形。唯有提早注意，及早發現，及早治療，才可能有最大
    的機會治療痊癒，而不損傷神經功能。
    (顏，2004)